一名83歲男子2016年在瑪麗醫院深切治療部留醫時，懷疑因當值護士未有按照程序拔除導管，出現血管空氣栓塞，3日後因急性心肌梗塞死亡。死因庭陪審團退庭商議約4小時後，一致裁定死者「死於不幸」，認為是當值護士在死者坐著時，錯誤拔除「三腔血液透析導管」，導致死者靜脈血管空氣栓塞，增加心臟負擔，引起急性心肌梗塞致死。

陪審團向醫管局提出多項意見，包括入院前的風險評估表格要由上司覆核，醫療事故要有清晰的匯報機制，病人聯絡主任應在3日內向病人家屬報告等。陪審團亦建議醫管局，針對曾經岀現醫療事故、風險高和較少進行的醫療程序，定期提供培訓課程。

死因裁判官何俊堯總結案件及引導陪審團時指，陪審團需要裁定死者岀現急性心肌梗塞的原因，是「自然發生」抑或在「治療期間」引起，包括護士拔除導管是否程序錯誤，導致血管空氣栓塞，加重心臟負擔、注射藥物導致迷走神經反應及肺衰竭等。如果認為死者自身疾病不足以危害性命，是因治療期間的人為因素引起，就應裁定「死於不幸」。

死者家屬：滿意裁決結果 感到鬆一口氣

死者兒子表示滿意裁決結果，感到鬆一口氣及釋懷，認為是還父親一個公道。他指裁決反映醫管局出現的問題，包括填寫風險評估及拔喉等高風險醫療程序欠缺監察，部門之間溝通不足。他會研究裁決結果，再決定下一步行動，是否向醫管局民事索償。

瑪麗醫院：已汲取教訓  加強拔除導管培訓

瑪麗醫院表示尊重死因庭裁決，再次向死者家屬致以深切慰問，並已經汲取教訓，仔細研究建議，在事發後落實一系列改善措施，包括深切治療部已即時為護士，加強拔除導管的培訓及臨床督導，並將有關訓練推廣至其他臨床部門，涉事員工亦已經按既定人事程序跟進。