沙田威爾斯醫院星期二為一名早產嬰兒輸注強心藥物時,沒有開啟輸注管活栓,相關儀器在50分鐘後發出警報,嬰兒其後死亡;院方在事發後三日,到今日下午召開記者會,承認臨床處理有缺失,醫院行政總監鍾健禮聯同副行政總監、兒科顧問醫生張漢明,以及兒科部門主管馮麗華,向家屬及公眾鞠躬致歉,指家屬有向院方表達非常不滿,強調院方會負上所有醫療責任。
 
馮麗華表示,涉事嬰兒是「單絨毛膜雙羊膜」雙胞胎,媽媽懷孕27周時,發現其中一個胎兒心跳不正常,需要緊急剖腹早產。由於嬰兒的肺部未成熟,需要插喉協助呼吸,心臟的跳動功能亦不好,以致肺壓偏高,醫護人員及後為嬰兒處方強心藥及腎上腺素,期間曾經一度關閉輸注管的活栓以便進行換藥,但換藥後忘記重啟。至周二凌晨約3時50分,儀器的警報響起,護士隨即發現輸注管的活栓沒有開啟。嬰兒之後情況惡化,同日下午約四時離世。

張漢明表示,由於涉事輸注管是三向接頭,護士換藥時關閉活栓是正常運作,否則會導致藥物漏走或有氣泡進入輸注管内。鍾健禮表示,事發時有兩名護士同時負責為嬰兒換藥,其中一人是資深護師,兩人年資均超過20年;至於涉事儀器當時正常運作,每年都有保養,亦是常見的兒科儀器。他指事件反映換藥流程出現問題,指引未有白紙黑字列明換藥時要檢查活栓是否開啓,院方已即時將有關要求加入,並通知所有醫護人員,希望可作為短暫措施,堵塞漏洞,又說會檢視能否提升涉事儀器的敏感度。

鍾健禮又表示,早產嬰兒的疾病很複雜,涉事的新生嬰身上亦有很多喉管,死亡可以有很多成因,但強調院方絕對無意逃避責任。

7人委員會深入調查 8周內交報告

院方成立根源分析委員會深入調查事件,中大醫學院前院長霍泰輝出任主席,其餘6名成員包括醫管局兒科統籌委員會主席李國彪,及醫管局總行政經理何婉霞等。委員會將於8星期內完成報告,並提出改善建議,報告會呈交醫管局總辦事處。

至於涉事的4名醫護人員,包括2名協助急救的醫生,情緒相當受困擾,全部正在休假。

深切治療專科醫生:輸注藥物非複雜程序 毋須多名護士負責

深切治療專科醫生李衛全在電台節目表示,為病人輸注藥物不是特別複雜的程序,一般會由1名護士專責處理,甚少需要多1名護士把關,但每名深切治療部病人都會有一名護士專門負責,尤其是剛開始藥物輸注,負責護士理應要監察病人的血壓、心跳等,若有任何異常情況,理應會即時發現。
 
至於儀器爲何在事發後相隔50分鐘才發出警報,李衛全解釋要視乎藥物劑量和輸注速度,早產嬰兒一般需要的藥物劑量太少,需要一段時間才能累積至特定的壓力水平,導致警報響起,但他指如果因喉管有阻塞而令藥物流動不到,尤其是強心藥,儀器在50分鐘後才發出警報是相當長時間。

彭鴻昌:不應將所有事故歸咎人手不足

社區組織協會幹事彭鴻昌表示,儀器發出警報的時間過慢,情況並不理想,建議當局在調查事故時,應檢視相關醫療儀器的運作,盡量縮短異常情況的警報時間,好讓醫護人員能及早發現問題。他又指,現時的指引沒有列明醫護人員在更換輸注藥物後,要核實有否開啟輸注管活栓,認同有改善空間。

至於外界討論事故是否涉及人手問題,彭鴻昌指近年護士流失率高是事實,現時的空缺率達10%,但強調確保藥物有否成功輸注是醫療常識,即使沒有相關指引和複核程序,負責的護士都應小心處理,不應將所有事故歸咎於人手不足。