明愛醫院去年11月發生醫療事故，79歲男病人在被轉送至深切治療部期間，因醫護人員無開啟氧氣樽氣閥，其後死亡，醫院根源分析委員會完成報告，指多個因素導致事故發生，包括醫護角色不清晰及在職培訓不足等。院方指，已經與家屬會見，解釋報告內容，再次就事故致歉，並會落實委員會提出意見。

委員會認爲，在運送危殆病人前，負責準備監測儀器設備及氧氣樽的人員角色及責任不清晰，有醫護人員僅在出發前，才加入協助運送病人，導致臨床交接工作不足，涉事的眼科病房亦不常運送危殆病人。委員會建議加強為醫護人員提供在職重溫培訓；明確劃分醫護人員在準備和運送危殆病人過程中的角色；過程中應填寫表格和檢查清單，做好臨床交接和文件記錄程序，加強團隊溝通。

委員會又認爲，涉事型號氧氣樽的設計和使用上有問題，即使氧氣閥關閉，殘留的氧氣可能會產生氣流聲音誤導醫護人員，建議向醫管局反映意見，在存放氧氣樽的地點，貼上使用海報及掛上提示卡。