廣華醫院一名51歲肺結核男病人，今年2月因呼吸機喉管鬆脫，一度失去意識及心跳，急救後恢復心跳，轉到深切治療部，現時仍然留醫，情況危殆。院方成立的根源分析委員會完成調查，審視資料後相信喉管鬆脫是由病人身體移動引致。雖然當時病人被固定在病床上，但身體仍然有機會移動而引致喉管鬆脫。調查亦確認呼吸機和中央監察儀器一直運作正常，但涉事的病床維生指數監察儀器與中央監察儀器之間並無任何數據傳輸紀錄，相信是由於兩部儀器沒有連接所致。

委員會總結認為，有三個因素導致事件，包括呼吸機和病床維生指數監察儀器的屏幕顯示和聲音警示，在隔離病房雙層門關上時，房外醫護人員難以察覺；欠缺清晰的醫療儀器覆檢機制以致未能確認儀器正常運作；以及中央監察儀器同護士站有一定距離，加上介面會同時顯示多部病床維生指數監察儀的數據，醫護人員一時難以清楚察覺數據變化及儀器之間連接失效。

委員會提出多項改善建議，包括改善呼吸機和監察儀器的警示系統，例如考慮使用擴音器及提升警示系統便利職員監察；建立清晰機制及核對清單，以確保維生儀器及相關監察儀器運作正常，並有效監察病人情況；第三是改善中央監察儀器的使用介面設計和擺放位置；考慮採用「二氧化碳監測儀」，以加強監察病人情況轉變；最後是提升醫療團隊對醫療儀器及警示系統的警覺性。

廣華醫院表示，會落實執行有關建議，防止再發生同類事件。院方已與家屬解釋報告內容，並再就事件致歉。