博愛醫院今年1月將一名59歲女病人的活組織樣本，與另一名癌症病人的樣本混雜，其後接受手術，切除子宮、輸卵管和卵巢，及後院方證實她並無患癌。根源分析委員會完成調查，確認職員在實驗室工作枱上處理一名癌症病人的樣本時，將部分微細樣本組織，濺到涉事病人的樣本器皿。

委員會認為，存放未使用樣本器皿的位置，與處理樣本的工作枱相連，加上樣本器皿開口朝上，擺放位置並不理想，委員會指，工作指引訂明實驗室處理不同病人樣本前，須先檢查清楚器皿是否潔淨，雖然職員曾懷疑器皿中的樣本體積，與紀錄描述有異，但由於差異不大，職員繼續進行化驗程序，未有進一步跟進。委員會認為需要作出改善。

委員會建議，應遮蓋存放未使用的樣本器皿位置，將器皿開口倒轉擺放；亦要加強實驗室職員處理樣本的培訓及監督，提醒職員務必仔細檢查所使用的樣本器皿；又建議建立清晰的風險指引，妥善處理懷疑樣本被混雜的風險事件；實驗室職員應加強溝通，提升警覺性，有疑問應尋求上級專業意見。

博愛醫院指，已與病人及家屬解釋調查結果，再次就事件致歉，會繼續跟進病人的臨床情況，並跟進及落實有關建議。