伊利沙伯醫院骨科病房一名61歲男病人，被發現鼻胃喉未有被放在正確位置，病人仍在深切治療部留醫，情況危殆。根源分析委員會主席鄧錦成表示，兩名放置鼻胃喉的護士，都已經有按指示抽取鼻胃喉樣本，作酸鹼度測試，並為病人照X光確認位置，但相信當時護士已錯誤放置鼻胃喉到左支氣管，抽取了病人受感染的胸膜液，而不是胃酸，因此酸鹼度測試結果仍呈現酸性，出現「假陽性」。委員會亦發現，病人的X光片並未能完全顯示鼻胃喉末端的位置，而當時的實習醫生經驗不足，未能判斷鼻胃喉被放在不正常的位置。

委員會形容，情況並不常見，但建議醫管局檢視放置鼻胃喉的指引，考慮為高危病人照X光確定鼻胃喉位置後，才輸注營養液。委員會亦建議加強對實習醫生的監督和培訓，在高危和複雜情況下，主診醫生應覆核病人的X光片。另外，醫院亦應制訂標準化的程序，讓X光部知悉病人照X光的目的，令醫生看到鼻胃喉的末端，方便醫生作出判斷。

伊利沙伯醫院行政總監張復熾，對病人和病人家屬表示深切歉意，會盡力協助家人，幾名涉事醫護事後已即時進行培訓和評估，適合時才會返回臨床崗位。

張復熾表示，雖然涉事的實習醫生經驗不足，但醫院也責無旁貸，責任在於院方。被問到涉事醫護會否受到處分，張復熾表示，會研究報告內容，根據現有人事程序，適當跟進。

林志釉：實習醫生應即時告知X光片情況

本身是律師的病人政策連線主席林志釉指，實習醫生不能從X光片清楚看見鼻胃喉進入胃部，就應該即時告知主診醫生，認為事件與醫生經驗不足無關，而是有程序問題。對於院方被問到事件是否與人手不足有關，院方只是說當日護士都有上班，林志釉就認為院方回應含糊。

實政圓桌立法會議員田北辰指，病人在2日後才被發現鼻胃喉在不正確位置是離譜，指照X光確認喉管位置是「金標準」，認為醫管局應盡量為所有插鼻胃喉的病人照X光，而不是只限於高危病人。