醫管局公布醫院系統管理檢討委員會報告，根據五大範疇，包括管治與責任、安全文化、合規性與監察、事故管理，以及促成因素，提出31項改善建議，並宣布成立「管治及架構改革委員會」，進行管治與責任有關的改革工作。

霍泰輝：公立醫院權責不清

委員會主席霍泰輝表示，在管治與責任方面，現行的公立醫院運作系統權責不清，導致責任含糊。報告建議，可建構高層人員病人安全問責框架，將安全指標納入表現評核，讓高層管理人員對病人安全承擔責任。

醫管局主席范鴻齡以醫管局總部、聯網、醫院，以及前線均設有質素及安全部門為例，指發生醫療事故時不知道應由哪一個部門負責，亦不應只追討前線的責任，最終只能不了了之。他希望可以釐清各管理層的責任，讓員工知道問題所在；委員會亦正考慮設立賞罰制度，並記錄於醫護的個人檔案。

在安全文化方面，霍泰輝指，新入職年輕醫護人員缺乏足夠培訓，導致理解病人安全的原則和實踐時出現偏差；亦承認醫管局近年流失不少有經驗和資歷的員工，導致病人安全方面的知識傳承及培訓工作未能追上發展，亦會促成安全風險。報告指，人手短缺及工作量與日俱增，令前線員工分身不暇，增加出錯的機會，建議醫管局要繼續努力挽留人才，同時要利用科技減輕人手工作，進一步改善電腦系統及程式，理順工作流程。

委員會：下級醫護不敢向上級反映問題

霍泰輝提到，委員會亦認為部份員工不能坦誠溝通，舉例指下級員工因根深蒂固的階級觀念，即使察覺有不妥當的事情仍不敢向上級反映，錯過了防止或阻截潛在安全風險的機會。報告建議鼓勵非懲罰性通報，營造「敢言文化」，建立坦誠溝通環境。

霍泰輝又指，本港的公立醫院每年、每10萬人中會出現0.32宗醫療風險警示事件，相比起擁有先進醫療體系的美國、英國、澳洲等地更少，反映本港的醫療工作不俗，但仍要不斷自我檢討和改善，提升醫療質素及病人安全，務求做到百尺竿頭，更進一步。
 

以革命性措施改變　 增聘非本地醫護紓人手不足

范鴻齡希望，醫衛局要求深化改革，希望以革命性措施徹底改變現有系統。過往出現事故時，根源分析委員會找出問題後會增加指引，導致指引冗長繁複，坦言前線醫護工作分秒必爭，無法逐項跟從，未來會重新審核指引，確保有效性。他又指，將尋找社會上對管治熟悉、有公信力，以及醫管局以外的人士，協助制作切實可行的架構和管治措施。
 
對於人手不足的根源問題，范鴻齡表示，醫管局工作量繁重，本港醫生數量遠比海外低，重申前線同事已盡力為市民服務。醫管局正全力聘請非本地培訓醫護人員，直至昨日，醫管局已有350名非本地培訓醫生，佔總醫生5%。自7月通過《護士註冊條例》，已收到約600份有潛質的申請，至今已聘請70位護士，未來會繼續增聘人手，減低前線人員工作量，亦會透過科技減低風險。